استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته نگر و آینده نگر در فرایندهای کلی جریان بیمار در اتاق عمل بیمارستان سیدالشهداء (ع) سمیرم

مقدمه: بین ۵۰ درصد تا دو سوم از خطاهای پزشکی در بخش اتاق عمل و اورژانس بیمارستان ها اتفاق می افتد که بیش از نیمی از آن ها قابل پیش گیری اند. در این مطالعه به منظور افزایش ایمنی بیماران با استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته نگر و آینده نگر، خطاهای ۱۰ فرایند منتخب اتاق عمل بیمارستان سیدالشهداء (ع) سمیرم شناسایی، ارزیابی، اولویت بندی و تحلیل شد. روش بررسی: پژوهش از نوع توصیفی بود که به روش کمی- کیفی حالات و اثرات خطرات را در بخش اتاق عمل بیمارستان سیدالشهداء (ع) سمیرم مورد تحلیل قرار داد. روش آینده نگر مورد استفاده، روش تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA یا Healthcare failure mode and effects analysis) بود. در روش گذشته نگر نیز از سیستم گزارش دهی خطا در مقطع زمانی شش ماهه استفاده گردید. فراوانی به دست آمده در هر دو روش با یکدیگر مطابقت داده شد و مهم ترین حالات خطا و علل احتمالی آن ها شناسایی شد. کلیه ی ابزارهای گردآوری داده ها مطابق با مراحل مختلف روش تحلیل حالات و اثرات خطاهای مراقبت سلامت تعیین گردید. یافته ها: به کمک روش HFMEA، ۱۸۷ حالت خطای بالقوه در ۱۰ فرایند منتخب اتاق عمل شناسایی شد. با استفاده از سیستم گزارش دهی خطا ۶۱ گزارش بررسی و یافته های حاصل با روش آینده نگر تطبیق داده شد و در نهایت ۳۶ حالت خطای غیر قابل قبول پس از تحلیل در درخت تصمیم گیری شناسایی و علل احتمالی آن ها بررسی و راه کارهای پیشنهادی ارایه گردید. نتیجه گیری: مطابق با یافته های این پژوهش، استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته نگر و آینده نگر در ارایه ی تصویر جامع تری از خطاهای فرایندهای جاری بخش های درمانی از اثربخشی و کارایی بالاتری برخوردار است. واژگان کلیدی : مدیریت ریسک؛ اتاق عمل؛ خطاهای پزشکی

کلیدواژه ها:

مدیریت ریسک ، تحلیل خطر گذشته نگر ، تحلیل خطر آینده نگر ، بخش اتاق عمل