طراحی الگوی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تامین اجتماعی (پیشگیری،کشف و برخورد)

هدف: با توجه به اهمیت موضوع تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تامین اجتماعی، هدف از این تحقیق طراحی الگوی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تامین اجتماعی (پیشگیری، کشف و برخورد) است.روش: این پژوهش مطالعه ای ترکیبی است که به روش کیفی –کمی و در سه مرحله انجام شد. مرحله اول فاز مطالعاتی، بررسی متون سایر کشورها در زمینه نحوه شناسایی، پیشگیری، مقابله و برخورد با انواع تقلب و تخلفات در حوزه پزشکی و بیمه ­های سلامت؛ مرحله دوم فاز کیفی، مصاحبه با خبرگان، تبیین مصداق­ های تقلب و تخلف فراهم ­­کنندگان خدمات سلامت و بیمه­ شدگان در حوزه بیمه ­های سلامت سازمان تامین اجتماعی و مرحله سوم فاز کمی، ارائه الگو و راهکارهای پیشنهادی جهت پیشگیری از تقلب و تخلف بیمه­ ای در سازمان تامین اجتماعی است.یافته ها: در رابطه با مرحله اول، بر اساس چک لیست بررسی مقالات و پروتکل تحقیق، ۳۱ مقاله با حوزه های زیر انتخاب شدند: طبقه بندی، تعریف تقلب و تخلف پزشکی (۹ مقاله)، روش های کشف و شناسایی  تقلب و تخلف پزشکی (۱۸ مقاله)، روش های پیشگیری از  تقلب و تخلف  پزشکی (۱۳ مقاله)، روش های مقابله با تقلب و تخلف پزشکی (۹ مقاله)؛ در رابطه با یافته های مرحله دوم، مسائل فرهنگی (۲ فعالیت)، توانمندسازی (۳ فعالیت)، نظارتی (۴ فعالیت) ، فناوری (۴ فعالیت) قوانین بیمه ای (۴ فعالیت ) و ساختاری (۴ فعالیت )، چارچوب کلی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان های بیمه سلامت برای کشور ایران را تشکیل داد.در رابطه با یافته های مرحله سوم درنهایت، الگوی نهایی در سه حوزه اصلی توانمندسازی گیرندگان و ارائه کنندگان خدمت، اصلاح و به روزرسانی سیستم کنترل و اصلاح و به روزرسانی عوامل عملکردی انجام شد، و طی دو راند دلفی تائید اعتبار شد.نتیجه: به طورکلی جمع ­بندی نهایی حاکی از آن است که مدیریت مشارکتی دولت با سازمان تامین اجتماعی، به عنوان متولی سلامت در امر تعرفه گذاری و به طبع آن افزایش قدرت نظارتی سازمان بیمه­ گر از طریق تعریف شاخص­ های دقیق و قابل اندازه گیری به منظور ارزیابی عملکرد ارائه­ کنندگان، می ­تواند تا حد زیادی موارد بروز تقلب و تخلف را کاهش دهد.

کلیدواژه ها:

Insurance ، Social security ، Abuse ، Fraud