زمان تعامل استاد، فراگیر و بیماران در درمانگاه های آموزشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

زمان تعامل استاد، فراگیر و بیماران در درمانگاه های آموزشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان رویا ملاباشی*، فریبا حقانی چکیده مقدمه: با توجه به اهمیت آموزش درمانگاهی و وجود مشکلات و چالش های متعددی در این زمینه، مطالعه کنونی با هدف بررسی زمان تعامل استاد، فراگیر ان و بیماران در درمانگاه های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام گرفت. روش ها: در یک مطالعه توصیفی مقطعی مدت زمان تعامل ۴۵ استاد با فراگیران و بیماران در درمانگاه های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در سال تحصیلی ۸۷-۸۶ بررسی شد. به این منظور مدت زمان تعامل استاد و فراگیر، مدت زمان تعامل استاد با بیمار، تعداد بیماران ویزیت شده در یک ساعت و تعداد بیمار وارد شده به درمانگاه در هر نوبت ویزیت بیمار توسط پژوهشگر از ابتدا تا انتهای جلسه بررسی شد. اطلاعات جمع آوری شده با استفاده از شاخص های آمار توصیفی، شامل فراوانی و درصد فراوانی جهت ارائه داده ها استفاده شد. نتایج: در بیش از نیمی از درمانگاه های مورد بررسی مدت زمان تعامل استاد و بیمار کمتر از ۵ دقیقه و در کمتر از نیمی از موارد مدت زمان تعامل استاد و فراگیر کمتر از ۵ دقیقه بوده است. تعداد بیماران وارد شده به درمانگاه ها در هر نوبت ویزیت در ۷۰ درصد موارد یک بیمار بود. نتیجه گیری: با توجه به پایین بودن مدت زمان تعامل استاد با بیماران و همچنین پایین بودن این زمان در تعامل استاد با فراگیران، لذا بررسی علل و راه کارهای ارائه شده جهت بهبود این وضعیت پیشنهاد می شود. واژه های کلیدی: زمان تعامل، فرآیند یاددهی- یادگیری، درمانگاه های آموزشی، آموزش بالینی، کارورزان، کارآموزان مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی/ویژه نامه توسعه آموزش و ارتقای سلامت/ اسفند۱۳۹۰؛ ۱۱(۹): ۱۰۲۵ تا ۱۰۲۹ مقدمه در دهه های اخیر آموزش در درمانگاه ها، به عنوان جزیی از آموزش بالینی اهمیت زیادی یافته است.درمانگاه محلی است که در آن تشخیص، درمان و پیشگیری از بیماری ها به صورت سرپایی و بدون نیاز به بستری شدن بیمار انجام می گیرد(۱). با وجود افزایش گرایش به آموزش در درمانگاه ها، کار در این عرصه آموزشی جدید با مشکلات متعددی روبروست(۲و۳). از جمله این چالش ها می توان به برقراری تعادل بین فعالیت های بالینی و آموزشی، و تعاملات استاد با فراگیران، استاد با بیماران و فراگیران با بیماران اشاره کرد(۴). این چالش ها ناشی از شرایط ویژه آموزش بالینی به طور کلی و آموزش درمانگاهی به عنوان جزیی از آموزش بالینی است(۵). از عمده ترین ویژگی های فرآیند یاددهی یادگیری در درمانگاه ها، غیر قابل پیش بینی، غیرقابل تکرار و متغیر بودن درون داد اصلی یادگیری بالینی یعنی «بیمار مراجعه کننده» است(۶و۷). یکی دیگر از ویژگی های درمانگاه ها در ایران، مراجعه تعداد زیاد بیماران در مدت زمان ثابت و معین به درمانگاه هاست. با توجه به چالش های اشاره شده، لازم است مدیریت استاد در درمانگاه به گونه ای باشد که تعادلی بین فعالیت های بالینی و فعالیت های آموزشی (از جمله تعامل استاد با فراگیران و یا استاد و بیمار) در این محیط برقرار گردد. با توجه به ویژگی های اشاره شده در آموزش درمانگاهی و وجود چالش های موجود در این زمینه بر اهمیت مدیریت مناسب استاد در این محیط آموزشی تاکید می شود. بنابراین هدف این مطالعه بررسی زمان تعامل استادان، فراگیران و بیماران در درمانگاه های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان است . روش ها در یک مطالعه توصیفی مقطعی در سال تحصیلی ۸۷-۸۶ مدت زمان تعامل استادان، فراگیران و بیماران در درمانگاه های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بررسی شد.۴۵ استاد به روش خوشه ای تصادفی از بین ۱۳۴ استاد درمانگاه های ماژور (داخلی، جراحی، کودکان و زنان و زایمان) انتخاب شدند. پژوهشگر پس از بررسی متون داخلی و خارجی آموزش بالینی و آموزش درمانگاهی، موارد لازم جهت بررسی روابط استادان ، فراگیران و بیماران در درمانگاه های آموزشی را استخراج نمود و پس از مشاوره با متخصصین آموزش پزشکی و تایید این موارد به جمع آوری اطلاعات پرداخت. روش جمع آوری اطلاعات مشاهده مستقیم بود به شیوه ای که پژوهشگر از ابتدا تا انتهای جلسه آموزشی به مشاهده می پرداخت و میانگین مدت زمان تعامل استاد با فراگیران، مدت زمان تعامل استاد با بیمار محاسبه می شد و به صورت کمتر از ۵ دقیقه، بین ۵ تا ۱۰ دقیقه و بیشتر از ۱۰ دقیقه ثبت می شد. میانگین تعداد بیماران ویزیت شده در یک ساعت و تعداد بیمار وارد شده به درمانگاه در هر نوبت ویزیت نیز به صورت جداگانه در برگه جمع آوری اطلاعات ثبت می شد. و سرانجام از شاخص های آمار توصیفی شامل فراوانی و درصد فراوانی جهت ارائه داده ها استفاده شد. نتایج بر اساس مشاهدات انجام شده مدت زمان تعامل ۲۵ استاد با بیماران، در (۵۵ درصد) موارد کمتر از ۵ دقیقه بود و۳۱ (۷درصد) استاد بیش از ۱۰ دقیقه با بیماران تعامل داشتند. زمان تعامل استاد با فراگیران در ۴ مورد (۱۱درصد) بیشتر از ۱۰ دقیقه بود(جدول ۱). تعداد بیماران بررسی شده در یک ساعت در درمانگاه های ۱۰(۲۴ درصد) استاد بیش از ۱۰ نفر و در درمانگاه ۲۳(۵۱ درصد) استاد بین ۵ تا ۱۰ بیمار در یک ساعت بررسی می شدند. تعداد بیماران وارد شده به درمانگاه در هر نوبت ویزیت، ۳۱ استاد(۷۰ درصد) یک بیمار بود. جدول ۱: فراوانی تعداد استادان بر حسب میانگین زمان تعامل استاد با بیمار و استاد با فراگیر میانگین مدت زمان تعامل استاد و بیمار تعامل استاد و فراگیر کمتراز ۵ دقیقه ۲۵(۶/۵۵%) ۲۱(۷/۴۶) ۵ تا ۱۰ دقیقه ۱۷(۸/۳۷%) ۱۹(۲/۴۲%) بیشتراز ۱۰ دقیقه ۳(۷/۶%) ۵(۱/۱۱%) جمع (۱۰۰%)۴۵ ۴۵ بحث این مطالعه با هدف بررسی مدت زمان تعامل استادان، فراگیران و بیماران در درمانگاه های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام گرفت. در سنجش تعامل در درمانگاه های آموزشی، یکی از مهم ترین عوامل که باید مورد توجه قرارگیرد مدت زمان تعاملات بین استاد، فراگیران و بیماران است. بنا به نظر McGee و Irby مدت زمان لازم برای ارائه بیمار و بحث درباره آن در درمانگاه ۴ دقیقه تا ۷ دقیقه است(۸). درمطالعه حاضر در بیش ازنیمی از جلسات آموزشی مورد بررسی، مدت زمان تعامل استاد و بیمار کمتر از ۵ دقیقه بود. در صورتی که در ۷/۶ درصد درمانگاه ها مدت زمان تعامل استاد و بیمار بیشتر از ۱۰ دقیقه بوده است. در مطالعه فیلدز و همکاران مدت زمان تعامل استاد با بیمار ۲۴ دقیقه است. که ۹/۱۲ دقیقه از این زمان به ارتباط فراگیران با بیماران و ارائه بحث و بررسی درباره موارد بیماری اختصاص دارد(۹). در مطالعه Usatiene و همکاران در یک درمانگاه خانواده، کل زمان صرف شده در درمانگاه برای هر بیمار ۷/۲۳ دقیقه است که ۷/۱۱ دقیقه از این زمان مربوط به تعامل استاد و بیمار است. در صورتی که استاد به تنهایی بیمار را ویزیت کند، زمان تعامل استاد و بیمار به ۶/۱۰ دقیقه کاهش می یابد(۱۰). با توجه به این که در مطالعه حاضر تعداد بیماران مراجعه کننده در نیمی از درمانگاه ها بین ۵ تا ۱۰ بیمار است، می توان نتیجه گرفت، یکی از عوامل علل کاهش زمان تعامل استاد با بیمار، تعداد زیاد بیماران مراجعه کننده به درمانگاه ها است. از علل دیگر می توان به عدم مدیریت مناسب زمان در درمانگاه های فوق اشاره کرد. عدم مدیریت مناسب زمان و عدم آشنایی استادان با الگوهای مناسب تدریس در درمانگاه ها، می توانند از دلایل دیگر کوتاه شدن زمان تعامل استاد و فراگیر است. در مطالعه حاضر مدت زمان تعامل استاد با فراگیران در ۷/۴۶ درصد موارد کمتر از ۵ دقیقه و در ۲/۴۲ درصد موارد بین ۵ تا ۱۰ دقیقه است. در صورتی که بر اساس مطالعه Bowen و همکاران زمان تعامل بین فراگیر و استاد در درمانگاه آموزشی ۵ دقیقه است(۱۱). با توجه به نتیجه مطالعه Bowen مدت زمان تعامل استاد و فراگیران در درمانگاه های مورد بررسی مدت زمان کوتاهی بوده است. از علل کوتاه بودن زمان تعامل استاد و فراگیران در درمانگاه های این مطالعه، تعداد زیاد بیماران و تاکید بیش از حد استادان بر مسائل بالینی (به جای مسائل آموزشی) را می توان نام برد. با توجه به این که در کمتر از ۳/۲ درمانگاه ها مورد مطالعه، تعداد بیماران بررسی شده در هر نوبت ویزیت پزشک، یک بیمار بوده است، باید شیوه مدیریت استادان و برنامه ریزی مسوولین درمانگاه ها به صورتی باشد که به منظور رعایت حریم خصوصی بیماران و آموزش بیشتر فراگیران، استاد در هر نوبت بیش از یک بیمار را معاینه و بررسی نکند. با توجه به تعداد زیاد بیماران در برخی از درمانگاه ها حل این مشکل راه کارهای سطوح بالای مدیریت آموزش و درمان را می طلبد. از محدودیت های این مطالعه می توان، به محدود بودن انجام این مطالعه به درمانگاه های ماژور اشاره کرد. با توجه به محدودیت اشاره شده که مربوط به تفاوت تعداد دانشجو و تعداد بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های ماژور و مینور است، ممکن است نتایج این مطالعه به درمانگاه های آموزشی سایر دانشگاه ها تعمیم پذیر نباشد همچنین جهت شناسایی و رفع مشکلات پیشنهاد به انجام مطالعات مشابه در سایر دانشگاه ها می شود. در همین راستا و با توجه به نتایج مطالعه کنونی پیشنهاد می شود مسوولین آموزشی دانشکده پزشکی شرایط آشنایی استادان را با مبحث مدیریت فرآیند یاددهی – یادگیری با تاکید بر مدیریت زمان تعامل فراهم نمایند که این امر در قالب تشکیل کارگاه های آموزشی در این زمینه میسر می شود. نتیجه گیری با توجه به پایین بودن مدت زمان تعامل استاد با بیماران و همچنین پایین بودن این زمان در تعامل استاد با فراگیران، لذا بررسی علل و راه کارهای ارائه شده جهت بهبود این وضعیت پیشنهاد می شود. منابع ۱. Dent JA. AMEE Guide No ۲۶: clinical teaching in ambulatory care settings: making the most of learning opportunities with outpatients.Med Teach. ۲۰۰۵ Jun۲۷(۴):۳۰۲-, ۲. Carney PA, Pipas CF, Eliassen MS, Donahue DA, Kollisch DO, Gephart D,et al. An encounter-based analysis of the nature of teaching and learning in a ۳rd-year medical school clerkship.Teach Learn Med. ۲۰۰۰ ۱۲(۱):۲۱-۷. ۳. Fagan MJ, Griffith JM, Nelson D, Zhao Y. Evaluation of a worksheet to structure teaching and learning outpatient internal medicine.Med Teach. ۲۰۰۳ May۲۵(۳):۲۹۶-۳۰۱. ۴. Mollabashi R,Haghani F,Memarzadeh M. An Investigation on Teachers' Skills in Educational Clinics (Ambulatory Setting) in Isfahan University of Medical Sciences.Journal of Babol University of Medical Sciences ۲۰۱۰۱۲(Suppl.۱): ۲۶-۳۳ ۵. Dent JA, Harden RM. A practical guide for medical teachers. second ed.Edinburgh: Elsevier Churchil Livingstone.۲۰۰۵ ۶. Irby DM. Effective clinical teaching and learning clinical teaching and clinical teacher.[cited ۲۰۰۸ Agu ۱۲].availble from: http://www.med.cmu.ac.th/secret/meded/ct۲.htm ۷. Regan –Smith M ,Young WW,Keller AM. An efficient and effective teaching model for ambulatory education.Acad Med.۲۰۰۲۷۷(۷): ۵۹۳-۵۹۹ ۸. McGee SR, Irby DM Teaching in the outpatient clinic. Practical tips. J Gen Intern Med. ۱۹۹۷ Apr۱۲ Suppl ۲:S۳۴-۴۰ ۹. fields SA, Usatine R, Steiner E.Teaching medical students in the ambulatory setting.startegies for success.FAMMA.۲۰۰۰۲۸۳:۲۳۶۲-۲۳۶۴ ۱۰. Usatiene R,Nguyen K,randall j,Irby D. Four expmlary preceptors' strategies for efficient teaching in mamaged care settings.Acad Med.۱۹۹۷۷۲:۷۶۶-۷۶۲ ۱۱. Bowen JL, Irby DM. Assessing quality and costs of education in the ambulatory setting: a review of the literature. Acad Med. ۲۰۰۲ Jul۷۷(۷):۶۲۱-۸۰ Teacher,Student and patients Interaction time in the ambulatory setting in Isfahan University of medical sciences Roya Mollabashi۱, Fariba Haghani۲ Abstract Introduction: Despite the essential role of the clinical education (in ambulatory setting), there are much limitation in this type of education. Regarding this problems this study was done to investigate Teacher,Student and patients Interactione time in the ambulatory setting in the Isfahan university of medical sciences. Methods: This cross sectional study whit random cluster sampling was conducted on ۴۵ teachers of Isfahan university of medical sciences whiten ۲۰۰۷-۲۰۰۸. Duration of teacher and students interaction, teacher patients Interaction, number of visited patient during an hour was investigated by researcher The gathered data was analyzed statistically using descriptive statistics such as frequency and percents. Results: Teacher –patients interaction was less than ۵ minutes in more than ۵۰% of ambulatory settings. Teacher –students interaction was less than ۵ minutes in less than ۵۰% of ambulatory settings. The number of visited patients during an hour in ۷۰% was one patient. Conclusion: The finding showed that teacher- students and teacher -patients interaction was low and suggested some solution for this problem. Keywords: Interaction time,Teacher, Students, Patients, Teaching and learning procces,ambulatory setting,clinical education,Medical students, Interns Addresses: ۱. ()Isfahan university of medical siences.medical education research center - Isfahan university of medical siences.medical education research center - [e-mail] ۲.Assistant Professor, Department of Medical Education, Medical Education Research Center, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran. ([e-mail])

کلیدواژه ها:

Interaction time ، Teacher ، Students ، Patients ، Teaching and learning process ، ambulatory setting ، clinical education ، Medical students ، Interns ، زمان تعامل ، فرآیند یاددهی- یادگیری ، درمانگاه های آموزشی ، آموزش بالینی ، کارورزان ، کارآموزان